Неотложная помощь при травмах

Врач и фельдшер скорой медицинской помощи в своей практической работе нередко сталкиваются с необходимостью оказания помощи пациентам при травмах, отравлениях, других несчастных случаях (удар молнии, утопление), а также при неврологических заболеваниях (инсульты, судороги, миастения, нейроинфекции) и психиатрических состояниях (агрессия, аутоагрессия, абстинентный синдром и другие). Нередко эти разнообразные по форме и происхождению состояния связаны между собой. Например, психическое расстройство в форме аутоагрессии может привести к тому, что пациент совершит попытку суицида и причинит себе травму или совершит отравление. С другой стороны, психические расстройства бывают обусловлены предшествующей травмой или неврологическим заболеванием. Иногда симптомы неврологических заболеваний (менингит, энцефалит, инсульт) напоминают симптомы, встречающиеся при черепно-мозговой травме, и это требует от врача скорой помощи внимания к анамнезу, симптомам и умения провести доступную на догоспитальном этапе дифференциальную диагностику.
 
 Оказание скорой медицинской помощи при рассматриваемых видах заболеваний и состояний имеет свои особенности. При травмах, несчастных случаях и неврологических состояниях по вызову обычно направляются бригады скорой медицинской помощи общего профиля (в тяжелых случаях может понадобиться участие специализированной бригады анестезиологии-реанимации). По вызову к психиатрическим пациентам направляется специализированная психиатрическая бригада, которая в некоторых случаях действует совместно с полицией и имеет право принять решение о недобровольной госпитализации.
 
 Традиционно травмы, отравления, острые неврологические и психиатрические состояния относят к неотложным – таким, которые требуют срочного медицинского вмешательства. Однако с точки зрения юридической терминологии, медицинская помощь при них, в особенности при кровотечении, нарушении сознания (эпилептический статус, инсульт и другие), дыхания (миастения и другие), опасном поведении относится не к неотложной медицинской помощи, а к экстренной, поскольку они представляют угрозу жизни пациента (пункт 11 «Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи», утвержденного приказом Минздрава России от 20 июня 2013 года №388 н (с изменениями на 21 февраля 2020 года)).
 
 Общие принципы
 При обследовании пациента с травмой нужно обратить внимание на локализацию боли, ее связь с движениями и дыханием, время и механизм получения травмы, наличие кровотечения, состояние кожи, наличие ссадин, ран, кровоподтеков (гематом), деформации костей и суставов, помнить о возможности внутреннего кровотечения. Чрезвычайно важно обследовать кожный покров, подкожно-жировую клетчатку, мышечную и костно-суставную системы в определенной последовательности – голова, шея, верхние конечности, грудь, живот, таз, нижние конечности, с тем чтобы не пропустить повреждений.
 
 При отравлении важно учесть сопутствующие обстоятельства, информацию о яде и пути его попадания в организм, состояние рефлексов, кожных покровов, наличие судорог, состояние дыхания и кровообращения и ряд других клинических признаков. При неврологических заболеваниях следует особое внимание уделить проявлениям общемозговых, очаговых и менингеальных симптомов. При психических расстройствах – особенностям поведения больного. Иногда при перечисленных неотложных состояниях развивается шок – опасное состояние, связанное с нарушением важнейших жизненных функций, которое требует экстренной медицинской помощи.
 
 При оказании скорой помощи при большинстве перечисленных состояний нужно помнить правило «золотого часа». Если пострадавший доставляется в больницу в течение 1 часа после получения травмы или развития других острых состояний, то вероятность благоприятного исхода существенно возрастает и снижается риск осложнений. Важно также, чтобы бригада скорой помощи предупредила медицинское учреждение о планирующейся доставке больного. Своевременное качественное выполнение всех необходимых мероприятий позволяет достичь наилучших результатов в лечении пациента.
 
 Современное состояние
 За последние годы вышло немало изданий, посвященных скорой помощи при травмах, несчастных случаях, неврологических и психиатрических состояниях. К ним относятся как руководства, касающиеся скорой помощи в целом, так и работы, посвященные отдельным направлениям – травматология, неврология, психиатрия. Важное место занимают клинические рекомендации «Скорая медицинская помощь», утвержденные правлением Российского общества скорой медицинской помощи и профильной комиссией Минздрава России в 2014-2015 годах и выдержавшие ряд переизданий. Нужно отметить также национальное руководство «Травматология» 2017 года под редакцией академиков РАН Г. П. Котельникова и С. П. Миронова, национальное руководство «Психиатрия» 2020 года и «Руководство по скорой помощи», подготовленное в 2017 году руководителем Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи А. Л. Вёрткиным совместно с К. А. Свешниковым. В практическом отношении полезно компактное методическое пособие «Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации» 2018 года, подготовленное Ф. М. Барбарчуком и другими авторами на основе клинических рекомендаций 2015 года (многие составители этого пособия участвовали в разработке клинических рекомендаций). Среди официальных клинических рекомендаций Минздрава по травмам на начало 2021 года представлены рекомендации «Ожоги глаз», «Патологические переломы, осложняющие остеопороз», по психиатрии – «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ – «Абстинентное состояние с делирием», а также более ранние рекомендации по синдрому отмены психоактивных веществ и алкоголя.
 
 Новые методы и технологии
 Лечение тяжелых травм. Актуальной задачей развития скорой помощи при травмах является лечение тяжелых повреждений, которые обычно происходят в дорожно-транспортных происшествиях. В этой сфере современными учеными активно разрабатываются новые методы лечения, внедряются последние цифровые технологии. В частности, А. Н. Тулупов и В. С. Афончиков в рамках конгресса «Скорая медицинская помощь-2019» представили разработанную в Санкт-Петербурге комплексную программу повышения качества помощи при тяжелой сочетанной травме. В нее входят показания и противопоказания для проведения видеоторакоскопии при тяжелой сочетанной травме груди, алгоритм лечения пострадавших с реберным клапаном, защищенные патентами малоинвазивный способ фиксации последнего и способ лечения разрывов крупных бронхов путем их временного эндоскопического клипирования, а также другие методики. В результате с 2013 по 2017 года летальность при политравме в травмоцентрах Санкт-Петербурга уменьшилась с 17,5% до 13,8%. Подобные разработки проведены и в отношении тяжелых травм позвоночника.
 
 В 2020 году А. Р. Атаев (Дагестан) и Э. А. Атаев (Москва) на Пятом юбилейном конгрессе с международным участием «Медицинская помощь при травмах» представили новую методику профилактики синдрома жировой эмболии при политравме – опасного осложнения переломов, которое представляет собой множественную окклюзию (закупоривание) кровеносных сосудов каплями жира. Она направлена на лечение пострадавших с переломами длинных трубчатых костей конечностей и включает проведение пункции гематомы в зоне перелома, иммобилизационный остеосинтез и медикаментозную коррекцию нарушений гомеостаза, способствующих развитию синдрома жировой эмболии. В. И. Бадалов с коллективом сотрудников Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова в рамках того же конгресса в 2020 году представили методику нейронавигации в лечении политравмы. При этой методике вначале выполняются КТ-, МРТ-исследования, по данным которых создается трехмерная модель области работы хирурга. Данные загружаются в память навигатора, совмещаются с точками-мишенями на пострадавшем, а затем осуществляется навигационное сопровождение. Эта методика позволяет увеличить точность установки винтов на металлоконструкциях, сократить количество ошибок и лучевую нагрузку, а также служит подспорьем в работе начинающего хирурга.
 
 Телемедицина в травматологии и неврологии. Повышению качества оказания скорой помощи при неврологических состояниях и травмах способствует телемедицина. В настоящее время при Всероссийском центре медицины катастроф «Защита» в Москве работает координационно-технический центр телемедицинской системы Минздрава России, благодаря которому врачи из удаленных регионов могут получить телемедицинские консультации в ведущих профильных медицинских учреждениях. Другая подобная организация, Балтийский центр телемедицины в Санкт-Петербурге, за 2015-2018 годы провела более 400 телемостов и более 200 телеконсультаций для медицинских работников скорой помощи из различных регионов. Наиболее востребованными были консультанты неврологического (27,3%), нейрохирургического (18,2%), травматолого-ортопедического (16,7%) профилей. Важной задачей является также разработка и усовершенствование авиационной эвакуации пациентов из труднодоступных мест и повышение квалификации участников этого процесса.
 
 Лечение острых отравлений. Одна из новых методик заключается в поэтапной реализации следующих мероприятий: восстановление процесса доставки кислорода к тканям; назначение комбинированных антигипоксантов, холинотропных средств при появлении признаков пробуждения, вазоактивных препаратов с учетом особенностей действия токсиканта на ауторегуляцию мозгового кровотока. Благодаря этой методике длительность комы уменьшается в 1,5 раза. Учеными разработаны также новые антидоты, применяемые при отравлениях различными веществами. Например, созданы специальные инфузионные формы этанола в качестве антидота при острых отравлениях метанолом и этиленгликолем, а также современные способы дифференциальной диагностики отравлений метанолом и этиловым спиртом. Ведется разработка антидотов против нервно-паралитических ядов (ФОС и других), которые используются при терактах. Современные схемы терапии отравлений ФОС предусматривают одномоментное введение трехкомпонентных рецептур на основе холиноблокатора, реактиватора холинэстеразы (РХЭ) и бензодиазепина; при этом продолжается поиск новых более эффективных средств.
 
 Лечение ожогов. В целях эффективного лечения ожогов отработан опыт применения гидрогеля «Burnshield» при открытом методе лечения ожоговых ран. Исследован положительный эффект использования ожоговых раневых покрытий (гели, аэрозоли, например, «OpsiteSpray», «Smith&Nephew», Великобритания, и спреи «Cavilon 3M», «3М Health Care», США). При лечении ожогов также важна проблема эвакуации пострадавших в специализированные ожоговые центры.
 
 Психиатрия. В лечении психических расстройств актуальными являются помощь при состояниях, вызванных алкоголизмом, приемом наркотиков, изучение суицидального поведения, в частности, у различных возрастных групп (подростки, пожилые люди, молодежь). В 2020 году появилась новая проблема – оказание помощи пациентам с различными психическими расстройствами на фоне пандемии Covid-19.
 
 Шестой Всероссийский конгресс с международным участием «Медицинская помощь при травмах» (февраль 2021) помимо организационных аспектов, осветил такие проблемы, как артроскопические технологии и эндопротезирование при повреждениях крупных суставов; современные технологии при позвоночно-спинномозговой травме, инновационные технологии при повреждениях кисти, лечение переломов на фоне остеопороза. На IX научно-практической конференции «Неотложная детская хирургия и травматология» (февраль 2021 года) особое внимание было уделено тяжелым травмам, политравме и роли педиатра в хирургическом стационаре. Каждый вид травм, отравлений, неврологических и психиатрических состояний требует на этапе скорой помощи особых методов лечения.