Неотложная помощь психиатрических состояниях

Психическое расстройство – клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию. В МКБ-10 описывается под серией кодов в зависимости от характера расстройства (F00-F79).
 
 Виды психических расстройств. Психические расстройства подразделяются на психотические – для них характерно радикальное искажение реальности в сознании больного, и непсихотические – при них реалистическое восприятие действительности сохраняется.
 
 Скорой медицинской помощи требуют такие психиатрические состояния, как:
 1) агрессия;
 2) аутоагрессия (направлена на себя);
 3) психомоторное возбуждение (повышенная двигательная активность, нездоровая многоречивость, выкрики);
 4) ступор (полная обездвиженность);
 5) непсихотические реакции без нарушений витальных функций (сильные эмоциональные переживания);
 6) непсихотические реакции с нарушениями витальных функций (то же на фоне острой соматической патологии);
 7) психотические состояния без нарушения витальных функций:
 • делирий (помрачение сознания на фоне галлюцинаций),
 • галлюциноз (галлюцинации при ясном сознании),
 • острый бред (спутанность и отрывочность мышления на фоне тревоги) и некоторые другие;
 8) психотические состояния с нарушением витальных функций:
 • мусситирующий делирий (помрачение сознания и дезориентация с возможным развитием комы),
 • аментивное состояние (острая спутанность сознания с полной утратой ориентации в обстановке и собственной личности);
 9) синдром отмены (абстинентный синдром) – комплекс симптомов, возникающих при прекращении или уменьшении употребления психоактивного вещества.
 
 Правовое регулирование психиатрической медицинской помощи. Основные нормативные документы, регулирующие оказание скорой психиатрической помощи в России:
 — Федеральный закон от 2 июля 1992 года №3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с изменениями на 8 декабря 2020 года);
 — приказ Минздрава России от 8 апреля 1998 года №108 «О скорой психиатрической помощи».
 
 Важно принимать во внимание, что определение наличия или отсутствия у лица психического расстройства, а также установление диагноза психического заболевания относятся к компетенции врача-психиатра. В связи с этим для оказания скорой медицинской помощи к психиатрическим пациентам направляется специализированная психиатрическая бригада.
 
 Закон предусматривает возможность недобровольной госпитализации пациента (статья 29 ФЗ № 3185-I), в случае если у него врачом установлено тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает:
 — его непосредственную опасность для себя или окружающих;
 — или его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
 — или существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
 
 В направлении на госпитализацию психиатр должен дать предметное и доказательное описание психического состояния пациента, из которого можно заключить, что оно соответствует одному из трех критериев недобровольной госпитализации. В случае общественно опасного поведения пациента психиатрическая бригада скорой помощи должна вызвать себе в помощь полицию.
 
 Лечение на догоспитальном этапе. Скорая медицинская помощь психиатрическим больным заключается в медикаментозной терапии, снижающей психомоторное возбуждение, физическом ограничении двигательной активности больного и госпитализации в психиатрическую больницу.
 
 Медикаментозная терапия (краткая схема):
 • При агрессии, аутоагрессии, психомоторном возбуждении:
 — феназепам 1 мг внутривенно, внутримышечно;
 — или диазепам 10-30 мг внутривенно, внутримышечно;
 — или хлорпромазин 25-75 мг внутримышечно;
 — или галоперидол 5-10 мг внутривенно, внутримышечно;
 — или тизерцин 25-75 мг внутримышечно.
 
 • При ступоре – лекарственные средства не показаны.
 
 • При острой реакции на стресс, панических расстройствах:
 — диазепам 10-30 мг внутривенно, внутримышечно;
 — или феназепам 0,5-1 мг внутривенно, внутримышечно.
 
 • При абстинентном синдроме и алкогольных психозах:
 — феназепам 1 мг внутривенно, внутримышечно или диазепам 10-30 мг внутривенно, внутримышечно;
 — если состояние сопровождается психомоторным возбуждением: дроперидол 2,5-10 мг внутримышечно или галоперидол 5-10 мг внутримышечно.
 
 • При опиоидном абстинентном синдроме:
 — феназепам 0,5-1 мг внутривенно, внутримышечно или диазепам 10-30 мг внутривенно, внутримышечно;
 — трамадол 100 мг внутривенно, внутримышечно.
 
 При этом нужно учитывать, что применение высших разовых доз психотропных средств допустимо у соматически здорового пациента. Если психические расстройства возникли на фоне глубоких метаболических расстройств (интоксикации, тяжелые соматические состояния, инфекции и прочее), следует применять минимальные дозы или отказаться от введения сильнодействующих психотропных препаратов. В этих случаях наиболее безопасным и эффективным является парентеральное введение транквилизаторов.
 
 Лечение на госпитальном этапе. Госпитализация проводится, как привило, в случае тяжелых психических расстройств, которые не удается купировать на догоспитальном этапе. Решение о госпитализации принимается врачом. Обязательна госпитализация при агрессии, аутоагрессии, психомоторном возбуждении с психотическими симптомами, ступоре, соматогенном делирии, алкогольных психозах. Клинические рекомендации года рассматривают отдельно показания к госпитализации и лечение по каждому виду расстройств. На госпитальном этапе проводятся анализы крови, мочи, ЭКГ, контроль артериального давления и другие исследования по показаниям. Назначается консультация невролога, терапевта и других специалистов. Лечение зависит от конкретного вида психического расстройства.
 
 Например, при выраженной агрессии в стационарных условиях, в соответствии с клиническими рекомендациями, организуют строгий режим наблюдения и назначают комбинации быстродействующих бензодиазепинов с сильнодействующими нейролептиками.
 
 Рекомендуемые препараты-нейролептики:
 — хлорпромазин (разовая доза 100-150 мг, суточная доза 300-400 мг);
 — галоперидол (разовая доза 5-10 мг, суточная доза 20-30 мг);
 — зуклопентиксол (разовая доза 25 мг, суточная доза 75-100 мг);
 — хлорпротиксен (разовая доза 50-100 мг, суточная доза 150-300 мг);
 — клозапин (разовая доза 50-100 мг, суточная доза 300-450 мг);
 — рисперидон (разовая доза 1-2 мг, суточная доза 4-6 мг);
 — кветиапин (разовая доза 150-200 мг, суточная доза 300-450 мг).
 
 Рекомендуемые препараты-бензодиазепины:
 — диазепам (разовая доза 5-10 мг, суточная доза 20-30 мг);
 — феназепам (разовая доза 1-2 мг, суточная доза 2-4 мг).
 
 Для коррекции экстрапирамидных нарушений (тремор, мышечные дистонии и другие) применяют тригексифенидил (циклодол) в дозе 2-4 мг внутрь, бипериден (акинетон) внутривенно и внутримышечно в среднесуточной дозе 2-10 мг.
 
 При аутоагрессии на госпитальном и догоспитальном этапе важно учитывать, какие повреждения нанес себе больной. Так, при повреждениях, требующих хирургической, токсикологической или иной помощи, целесообразна госпитализация в многопрофильный стационар с психосоматическим отделением. Если нет телесных повреждений, представляющих опасность, больной подлежит госпитализации в психиатрический стационар. При наличии угрозы жизни больной должен быть госпитализирован в профильное отделение в зависимости от вида суицида и тяжести состояния (при отравлениях – в отделение токсикологии, при ранениях – в отделение хирургии, реанимационный блок и так далее). Перед транспортировкой больного с суицидальным поведением в стационар надлежит тщательно осмотреть его вещи с целью обнаружения колюще-режущих предметов (ампулы, шприцы, блистеры и так далее). Во время перевозки медицинские работники должны проявлять повышенную бдительность, наблюдая за больным. При необходимости оказания на месте хирургической или другой помощи должна быть вызвана бригада соответствующего профиля.
 
 Тактика оказания скорой медицинской помощи при аутоагрессии на госпитальном этапе определяется характером ведущего синдрома. В период хирургического лечения проводят мониторинг психического состояния. Больным с суицидальной попыткой в стационаре проводят тщательное обследование, мониторинг жизненно важных функций и определение химических веществ в биологических средах в случае отравления. Клиническая оценка должна быть направлена как на определение психиатрического диагноза, так и на установление рисков и других факторов, влияющих на суицидальное поведение.
 
 При ступоре на госпитальном этапе важно исключить его соматические и неврологические причины. Поэтому к обязательным исследованиям при данном заболевании относятся: клинический и биохимический анализы крови (общий белок, билирубин общий, связанный, свободный; аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), фосфатаза щелочная, тимоловая проба, протромбиновый индекс, уровень сахара в крови), исследование крови на РВ, на ВИЧ; ЭКГ. Необходимы консультации терапевта, невролога, окулиста, для женщин – гинеколога. Больные при ступоре часто не способны принимать пищу и нуждаются в искусственном питании (энтеральном и парентеральном). Препаратами выбора при кататонии являются бензодиазепины. Пациенты, которые не реагируют или недостаточно реагируют на бензодиазепины, нуждаются в электросудорожной терапии.
 
 При панических атаках на догоспитальном этапе особенно важно успокоить больного; на госпитальном этапе, если паническая атака не купируется введением феназепама или диазепама, больному назначают алпразолам в разовой дозе 0,5 мг, в суточной – 1,5 мг внутрь, или лоразепам в разовой дозе 0,5 мг, в суточной – 2 мг внутрь, или клоназепам в разовой дозе 0,5 мг, в суточной – 10 мг внутрь, или гидроксизин в разовой дозе 25 мг, в суточной – 100 мг внутрь или внутримышечно.