Неотложная помощь при острых неврологических заболеваниях

Наиболее частыми неотложными состояниями, которые встречаются при неврологических заболеваниях в практике врача скорой помощи, являются следующие: острые нарушения мозгового кровообращения, судорожный синдром (эпилептический припадок, эпилептический статус), миастения и миастенический криз, а также менингиты (острые нейроинфекции).
 
 Острые нарушения мозгового кровообращения
 Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – остро развивающееся нарушение функции головного мозга в результате поражения мозговых сосудов. Код по МКБ-10 – I64. Различают: транзиторные (преходящие) нарушения мозгового кровообращения (проходят в течение 24 часов) и инсульты.
 
 Симптомы. Опорные диагностические признаки ОНМК:
 1. Внезапная слабость или онемение в лице, руке, ноге или в половине туловища.
 2. Внезапное затруднение речи в разговоре или понимания речи.
 3. Внезапная сильная головная боль («самая сильная в жизни»), возникшая без видимой причины.
 4. Внезапное головокружение, тошнота, рвота, нарушение координации движений, особенно если они сочетаются с любым из вышеуказанных симптомов.
 5. Внезапное снижение или потеря зрения.
 6. Внезапное угнетение сознания (от легкого оглушения до глубокой комы) без видимых причин.
 
 Рекомендуется на догоспитальном этапе для выявления симптомов ОНМК использовать простой и информативный тест FAST: «Лицо + Рука + Речь». Его название происходит от английского Face Arm Speech Test. Нужно, чтобы испытуемый выполнил:
 — «F» зажмуривание, поднятие бровей, оскал зубов (или улыбнуться). Оценивается симметричность или расслабленность половины лица.
 — «A» пациента просят поднять или вытянуть перед собой обе руки и удерживать. Оценивают неравномерность движений или признаки непроизвольного опускания одной из рук.
 — «S» оценивается адекватность содержания речи и ее внятность.
 
 Выявление отклонений по каждому из пунктов заставляет предположить наличие инсульта.
 
 Важным симптомом является также нарушение глотания. Выявляется он путем расспроса пациента и окружающих. Если есть подозрение на нарушение глотания, нужно руководствоваться принципом НЧР («ничего через рот»): нельзя принимать перорально лекарства, питье, еду и так далее.
 
 Полный объем диагностических мероприятий на догоспитальном этапе, в соответствии с клиническими рекомендациями, включает следующие обследования:
 — Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня сознания, проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения.
 — Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пропальпировать мягкие ткани головы (для выявления черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематореи).
 — Измерение пульса, частоты сердечных сокращений, артериального давления, аускультация сердца и легких.
 — ЭКГ.
 — Исследование уровня декстрозы в крови.
 — Пульсоксиметрия.
 — Исследование общемозговых симптомов: нарушения сознания, тошнота, головная боль.
 — Исследование очаговых симптомов (названные выше опорные диагностические признаки (кроме общемозговых симптомов), тест FAST, нарушение глотания);
 — Исследование менингеальных симптомов, характерных для геморрагического (с кровоизлиянием) инсульта: ригидность мышц затылка – попытка пассивно наклонить голову вперед с приведением подбородка к груди встречает сопротивление из-за напряжения заднешейной группы мышц (нельзя проверять при травматическом повреждении шейного отдела позвоночника или при подозрении на таковое!) и симптом Кернига – у лежащего на спине пациента исследующий сгибает нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставе под прямым углом, в этом положении производит разгибание в коленном суставе, что при менингеальном синдроме встречает сопротивление и иногда вызывает боль.
 
 Дифференциальную диагностику ОНМК приходится проводить: с черепно-мозговой травмой, опухолями, инфекционными и воспалительными заболеваниями головного мозга, эпилепсией, эндогенными и экзогенными интоксикациями, патологией глаз или ЛОР-органов, с демиелинизирующими заболеваниями, грубыми метаболическими нарушениями, неврозами и психическими расстройствами.
 
 Лечение на догоспитальном этапе. На догоспитальном этапе важно выявить у пациента ОНМК, обеспечить поддержку жизненно важных функций и скорейшую госпитализацию.
 
 Клинические рекомендации определяют следующие общие направления догоспитальной терапии:
 • Коррекция дыхательных нарушений и профилактика гипоксических повреждений. Проводится в зависимости от состояния больного.
 
 • Коррекция артериального давления. Особо подчеркивается, что в острейший период инсульта повышение артериального давления становится основным фактором, поддерживающим адекватное кровоснабжение мозга при закупорке мозговых сосудов, в связи с чем рутинное снижение ОНМК при инсульте недопустимо. Постепенное снижение артериального давления при подозрении на ишемический характер ОНМК допустимо при значениях систолического артериального давления (АД), превышающих 220 мм ртутного столба, при подозрении на геморрагический характер инсульта артериальное давление необходимо снижать при значениях систолического АД более 180 мм ртутного столба. Следует избегать любого резкого снижения артериального давления, в связи с чем недопустимым является назначение нифедипина, а внутривенное болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов. Для повышения АД необходима адекватная (но не чрезмерная!) волемическая нагрузка, иногда в сочетании с инотропными препаратами (допамином в начальной дозе 5 мкг/(кг×мин) или норэпинефрином). Применение с этой целью глюкокортикоидных гормонов (преднизолона, дексаметазона) не является оправданным, так как не приводит к значимо управляемому повышению АД и сопровождается риском развития гипергликемии и язвообразования.
 
 • Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором является 0,9% раствор хлорида натрия. Гипоосмоляльные растворы (0,45% раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы) при инсульте противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга. Единственным показанием к введению глюкозосодержащих растворов является гипогликемия.
 
 • Отек мозга и повышение внутричерепного давления (ВЧД). Все пациенты со снижением уровня бодрствования должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или минимизированы эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль. Введение гипоосмоляльных растворов противопоказано.
 
 • Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонических, клонических, тонико-клонических судорог во всех группах мышц с потерей сознания, уринацией, прикусом языка) и фокальных судорожных припадков (подергиваний в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам в дозе 10 мг внутривенно медленно, при неэффективности повторяют через 3-4 минуты (необходимо помнить, что максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг).
 
 Также выделяется ряд препаратов, которые не рекомендуются при ОНМК: фуросемид, пирацетам, аминофиллин, дексаметазон, преднизолон, нифедипин и некоторые другие с подробным обоснованием противопоказаний.
 
 Общие принципы можно конкретизировать в виде следующей краткой схемы:
 1. Уложить пациента, обеспечить венозный доступ и провести ингаляцию 50-70% кислорода 2-6 л в минуту.
 2. При нарушении жизненно важных функций руководствоваться протоколами лечения таких состояний, как кома, судороги, острая дыхательная недостаточность, шок, а при необходимости проводить сердечно-легочную реанимацию.
 3. При артериальном давлении выше нормального – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИАПФ (эналаприл) и/или магния сульфат внутривенно медленно до уровня на 10-20 мм ртутного столба выше рабочего.
 4. При низком артериальном давлении – инфузионная терапия: кристаллоиды 500 мл за 30 минут.
 
 Лечение на госпитальном этапе. Всех пациентов с ОНМК следует госпитализировать в стационар, в структуре которого организовано неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (первичное сосудистое отделение). Транспортировка производится на носилках с приподнятым до 30° головным концом независимо oт тяжести состояния больного. При этом очень важно госпитализировать также и больных, у которых произошло преходящее нарушение мозгового кровообращения, даже если на момент приезда медиков нарушенные функции восстановились.
 
 В соответствии с приказом Минздрава России №928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» бригада скорой медицинской помощи обязана предварительно устно оповестить медицинскую организацию о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления. Для пациентов с ОНМК в первые 4,5 часа от момента появления первых симптомов необходима максимально быстрая и приоритетная госпитализация в стационар в целях возможного проведения тромболитической терапии, которая может значительно улучшить исход лечения.
 
 На госпитальном этапе проводится поддержание жизненно важных функций в отделении интенсивной терапии, осмотр пациента и оценка неврологического статуса, анализы крови, КТ или МРТ головного мозга для уточнения диагноза. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в отделение до получения дежурным врачом-неврологом отделения заключения КТ- или МРТ-исследования головного мозга и анализа крови должно составлять не более 40 минут. При подтверждении диагноза ОНМК больных со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с преходящими ОНМК (транзиторными ишемическими атаками), направляют в блок интенсивной терапии и реанимации отделения для больных с ОНМК. В дальнейшем принимается решение о тактике лечения в зависимости от диагноза и состояния больного.
 
 Судорожный синдром
 Судороги – непроизвольное сокращение поперечнополосатых или гладких мышц, различные по продолжительности, интенсивности и распространенности, носящие приступообразный характер. Код по МКБ-10 – G40-G47 (эпизодические и пароксизмальные расстройства).
 
 По характеру мышечных сокращений различают:
 • Клонические судороги – быстро следующие друг за другом кратковременные сокращения и расслабления отдельных групп мышц. Сопровождаются движениями.
 • Тонические судороги – более длительные (за несколько минут) сокращения мускулатуры тела. Сопровождаются «застыванием» частей туловища, конечностей, мимики в различных положениях.
 
 На практике эти виды судорог могут сочетаться и носить локальный (парциальный) характер, то есть захватывать отдельные группы мышц, или генерализованный характер (всю мускулатуру тела).
 
 По продолжительности и степени тяжести выделяют:
 • Судорожный (эпилептический) припадок (по МКБ – G40) – обычно кратковременный приступ с внезапным началом, проявляющийся в виде сенсорных, двигательных (судорожных), психических (аффективных, когнитивных) или вегетативных симптомов.
 • Эпилептический статус (по МКБ – G41) – любой приступ судорог, длящийся не менее 30 минут, или интермиттирующая приступная активность такой же или большей продолжительности, во время которой у пациента не восстанавливается сознание. Эта форма наиболее опасна для жизни пациента.
 
 Симптомы. Главными клиническими признаками эпилептического припадка являются внезапность, полная утрата сознания, кратковременность, полная амнезия факта пароксизма, периодичность, отсутствие жалоб пациента на здоровье до и между приступами, период сумеречного сознания после приступа (внешне осмысленные действия и поведение пациента на фоне утраченного или измененного сознания). Дифференциальная диагностика подразумевает выяснение причины судорожного припадка и других сходных по клиническим проявлениям заболеваний, таких как абстинентный синдром (судороги начинаются через 48 часов после последнего употребления алкоголя, а при приеме бензодиазепинов срок увеличивается до 7 суток, состоят из 1-6 кратковременных эпизодов и обычно проходят самостоятельно), нарколепсия, мигрень, обморок, симуляция эпилептического приступа, шизофрения (при эпилептических психозах), деменция, эклампсия (на поздних сроках беременности или сразу после родов), гипогликемия (всегда следует определять концентрацию глюкозы в крови).
 
 Лечение на догоспитальном этапе. В соответствии с клиническими рекомендациями, при судорожном синдроме на догоспитальном этапе проводятся следующие мероприятия.
 
 • Общие мероприятия:
 1. Поддержание жизненно важных функций. При остановке дыхания и (или) кровообращения необходимо проводить сердечно-легочную реанимацию. Во время приступа необходимо следить за проходимостью дыхательных путей. При нарушении проходимости большим и указательным пальцами или ладонью правой руки нажать на подбородок, оттянуть нижнюю челюсть, достать запавший язык, извлечь съемные зубные протезы (при их наличии), очистить рот от слизи и крови. Для профилактики прикусывания языка ввести между зубами завернутые в кусок плотной материи (марлю, полотенце) ложку или шпатель.
 2. Профилактика травм. Во время приступа необходимо обеспечить положение больного лежа на боку, удерживать больного, голову повернуть набок и подложить под нее мягкий предмет; шею освобождают от стеснения воротником, галстуком, талию – поясом, ремнем.
 3. Дальнейшая санация дыхательных путей. Во время транспортировки необходимо проводить повторную санацию дыхательных путей – аспирацию содержимого глотки, гортани, трахеи. Для предупреждения западания языка и поддержания проходимости дыхательных путей вводят воздуховод.
 4. Респираторная поддержка. Во время транспортировки необходимо проводить оксигенотерапию.
 5. Контроль артериального давления. При оказании помощи контролируют артериальное давление и состояние сердечного ритма и при необходимости корректируют. При наличии промежутков между приступами пациенту устанавливают назогастральный зонд, мочевой катетер, внутривенный порт (катетер) в кубитальную или центральную вену (яремную, подключичную, бедренную).
 
 • Медикаментозная терапия. В соответствии с клиническими рекомендациями, медикаментозное купирование эпилептического статуса на догоспитальном этапе осуществляется по следующему алгоритму.
 — Бензодиазепины. Если на момент оказания помощи имеется клиническая картина развернутого припадка, необходимо внутривенно медленно ввести препараты первой очереди из группы бензодиазепинов: диазепам (реланиум, сибазон) по 2-4 мл в 10 мл изотонического раствора. Для купирования судорожного припадка возможно использование вальпроевой кислоты для внутривенного медленного болюсного введения или для внутривенной инфузии в дозе 0,5-1,0 мг/(кг×ч). (Рекомендуется начинать с вальпроевой кислоты 30 мг/кг (дети), 25 мг/кг (подростки), 15 мг/кг (взрослые) внутривенно без разведения. Если нет эффекта: ввести диазепам 0,3-0,5мг/кг (но не более 10 мг однократно) внутримышечно или внутривенно медленно. Если снова нет эффекта: ввести диазепам ⅔ от стартовой дозы (в сумме не более 20 мг)).
 
 — Повторное введение. Если через 10 минут после введения противосудорожных препаратов судороги не прекращаются, упомянутые препараты в тех же дозах вводят внутривенно повторно.
 
 — Дополнительное лечение. Больным пожилого и старческого возраста для профилактики нарушений сердечного ритма дополнительно внутривенно вводят 10 мл 10% раствора калия хлорида или 10 мл калия и магния аспарагината в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
 
 — Препараты третьей очереди. Если эпилептический статус не купируется спустя 15 минут после назначения препаратов второй очереди, прибегают к мероприятиям третьей очереди – ингаляционное введение кислорода и тиопентал натрия.
 
 • Другие необходимые мероприятия. Клинические рекомендации подробно описывают показания и противопоказания при снижении уровня глюкозы в крови, различных видах артериальной гипертензии, гипертермии, головной боли, для предотвращения отека головного мозга, а также перечень препаратов, которые не рекомендуется применять при судорожном синдроме.
 
 Также рекомендуется сотрудникам бригады скорой помощи получить консультацию в диагностическом клиническом центре. Это целесообразно в случае, если судороги прекратились, но отсутствует сознание или если при наличии сознания проявляется очаговая симптоматика. Если судороги купировать не удается, рекомендуется вызвать в помощь специализированную бригаду скорой помощи анестезиологии-реанимации.
 
 Показания к госпитализации. Обязательную госпитализацию осуществляют в следующих случаях:
 — при впервые возникшем эпилептическом припадке;
 — успешном купировании эпилептического статуса;
 — серии припадков или при эпилептическом статусе;
 — клинической картине острой травмы головного мозга;
 — беременности (в акушерско-гинекологический стационар);
 — пациенты после однократного эпилептического приступа с установленной причиной госпитализации не требуют.
 
 Лечение на госпитальном этапе. Больных с впервые возникшим эпилептическим припадком неясной этиологии направляют в отделение неврологии или нейрохирургии. С купированным эпилептическим статусом – в отделение общей реанимации или нейрореанимации. При серии припадков или эпилептическом статусе – в отделение нейрореанимации. С черепно-мозговой травмой – в нейрохирургическое отделение. Беременных с судорожными припадками немедленно направляют в акушерско-гинекологический стационар. В ходе лечения на госпитальном этапе продолжают купирование судорожного синдрома и проводят профилактику осложнений. Одновременно с оказанием помощи выполняют осмотр, оценку неврологического статуса, анализ крови, КТ или МРТ головного мозга. Проводится также симптоматическое лечение в зависимости от состояния пациента.
 
 Миастения и миастенический криз
 Миастения – аутоиммунное заболевание, сопровождаемое слабостью и патологической утомляемостью мышц вследствие блокады аутоантителами постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов нервно-мышечных соединений. Код по МКБ-10 – G70.0 (тяжелая миастения). Внезапное увеличение образования ацетилхолина приводит к развитию мышечной слабости различных групп мышц, в том числе и межреберных. Последнее обстоятельство приводит к опасности развития паралича дыхания, острой дыхательной недостаточности и возможного летального исхода.
 
 Симптомы. Главными клиническими признаками миастении являются мышечная слабость и патологическая мышечная утомляемость. При повторении движений она возрастает и может достигнуть степени паралича. После отдыха сила мышц частично или полностью восстанавливается.
 
 При осмотре пациента, помимо общей оценки состояния различных систем организма, особенно важно обратить внимание на симптомы, которые говорят о развитии острой дыхательной недостаточности:
 — нарушение частоты, глубины и ритма дыхания (одышка, граниченная экскурсия грудной клетки и живота при вдохе),
 — участие вспомогательной мускулатуры, обычно не участвующей в акте дыхания (парадоксальное движение грудной клетки при дыхании, западение межреберных мышц на вдохе, попытка опираться руками при вдохе).
 
 Лечение на догоспитальном этапе. Неотложная помощь на догоспитальном этапе заключается в поддержании жизненно важных функций и срочной госпитализации. В соответствии с клиническими рекомендациями, при дыхательных нарушениях выполняют следующие мероприятия:
 — Поддержание проходимости верхних дыхательных путей. Использование маски для подачи кислорода неприемлемо из-за избыточной саливации и нарушенного глотания. Интубация должна проводиться с осторожностью, только при условии хорошего владения техникой этого вмешательства. При показаниях – перевод больного на искусственную вентиляцию легких.
 — Предупреждение осложнений (аспирации, травм конечностей и суставов).
 — Нарушения функций сердечно-сосудистой системы купируют симптоматическими средствами.
 — Экстренная терапия при миастеническом кризе заключается во внутривенном введении 0,5-1,0 мл 0,05% раствора неостигмина метилсульфата, а затем – внутримышечно 2-3 мл того же раствора. В последующем частота инъекций определяется состоянием больного.
 
 Лечение на госпитальном этапе. Всех больных с проявлениями миастении следует госпитализировать в отделение реанимации стационара. Отказ от госпитализации при недостаточно выраженных нарушениях дыхания является ошибкой. На госпитальном этапе первоочередной задачей является поддержание и восстановление дыхания. Тактика медикаментозного лечения зависит от того, чем вызван криз – неэффективностью назначавшихся ранее антихолинэстеразных препаратов или их передозировкой.
 
 Менингиты
 Менингит (от латинского meninges: мозговые оболочки) – острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паутинной и мягкой оболочки головного и спинного мозга. Коды заболевания по МКБ-10: G00-G03. Опасность менингита заключается в развитии жизнеугрожающих состояний (судороги, шок, нарушение сознания). Менингиты могут вызываться различными бактериями и вирусами. Важнейший дополнительный метод диагностики – исследование спинно-мозговой жидкости (проводится в стационаре). При изучении анамнеза принимают во внимание эпидемиологические данные. Похожая на менингит клиническая картина наблюдается и при энцефалите. Тактика лечения энцефалита на госпитальном этапе аналогичная.
 
 Симптомы:
 1. Общеинфекционные симптомы: недомогание, лихорадка (до 40ºС), миалгия, тахикардия, гиперемия лица, воспалительные изменения в крови и другие. (При гнойном менингите на коже появляется геморрагическая сыпь в виде плотных на ощупь, выступающих над уровнем кожи звездочек).
 2. Общемозговые симптомы: головная боль, тошнота, рвота, спутанность сознания, генерализованные судорожные припадки. Может выявляться триада Кушинга: брадикардия, повышение систолического АД, урежение дыхания. При тяжелом течении наблюдаются судороги, психомоторное возбуждение, периодически сменяющееся вялостью, нарушения сознания, возможен бред и галлюцинации.
 3. Менингеальные симптомы: непереносимость шума; головные боли усиливаются от сильных звуков и яркого света. Больные предпочитают лежать с закрытыми глазами. Практически у всех больных отмечаются ригидность мышц затылка и симптом Кернига. Следует также проверять симптомы Брудзинского (верхний: при пассивном приведении головы больного к грудине в положении лежа на спине ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставе; средний: такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение; нижний: при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставе другая нога сгибается аналогичным образом).
 
 Лечение на догоспитальном этапе. В соответствии с клиническими рекомендациями, на догоспитальном этапе проводится следующее лечение:
 • При головной боли. Внутрь парацетамол по 500 мг (рекомендуется запивать большим количеством жидкости); максимальная разовая доза парацетамола – 1 г, суточная – 4 г.
 • При судорогах. Диазепам в дозе 10 мг внутривенно медленно (для профилактики возможного угнетения дыхания) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
 • При тяжелой форме. В случае с высокой температуры, резкого менингеального синдрома, выраженного угнетения сознания, признаках инфекционно-токсического шока (тахикардией 100 в минуту и более и артериальная гипотония систолическое АД – 80 мм ртутного столба и ниже) перед транспортировкой в стационар больному необходимо ввести внутривенно 3 мл 1% раствора дифенгидрамина (димедрола) или другие антигистаминные средства.
 
 Лечение на госпитальном этапе. Всем больным с подозрением на менингит показана госпитализация в инфекционный стационар на носилках. При развитии шока и других жизнеугрожающих состояний рекомендуется вызвать в помощь специализированную бригаду скорой помощи анестезиологии-реанимации. В стационаре проводится осмотр врачом-неврологом. Выполняют спинномозговую пункцию, позволяющую дифференцировать гнойный и серозный менингит. Проводится экстренная терапия инфекционно-токсического шока. Назначается лечение антибиотиками (рекомендуются цефалоспорины III-IV поколения).
 
 Нарушения сознания
 Нарушение сознания – это патологическое состояние, сопровождаемое неспособностью пациента полностью ориентироваться в месте, во времени и в собственной личности. Коды по МКБ-10 – R40.0, 40.1, R40.2.
 
 Основные формы нарушения сознания и их симптомы:
 1. Оглушение – проявляется замедлением мышления и речи, недостаточными восприятием и оценкой происходящего, снижением внимания, резкой истощаемостью, сонливостью, отмечаются затруднения в понимании сложных фраз, снижение оперативной памяти. Все реакции на внешние раздражители носят замедленный характер.
 2. Сопор (сомноленция, патологическая сонливость) – характеризуется резким угнетением и дезориентацией психической активности, носящими ярко выраженный характер. В ответ на сильные внешние раздражители наблюдаются мимико-соматические и вокальные реакции, которые не всегда целенаправленны, быстро истощаются. Добиться устойчивого внимания и адекватного контакта с больным не удается. Часто возникают автоматическая жестикуляция, сосательный и хватательный рефлексы. В зарубежной практике и литературе сопор отождествляется со ступором.
 3. Кома – полная утрата сознания, сопровождаемая отсутствием целенаправленных реакций на внешние воздействия (боль).
 
 Нарушения сознания происходят по разным причинам. Они могут возникнуть при черепно-мозговых травмах, опухолях и иных заболеваниях мозга, критическом падении и повышении артериального давления, эпилепсии, гипо- и гипергликемии, отравлениях, нарушении обмена веществ, резких перепадах температур и под воздействием некоторых других факторов.
 
 Лечение на догоспитальном этапе. В соответствии с клиническими рекомендациями, скорая медицинская помощь и диагностика на догоспитальном этапе проводятся одновременно. Пациента необходимо вывести из опасной среды (пламени, газа, электрического тока, воды, уличного движения и так далее), придать горизонтальное положение и не перемещать до обследования. При обследовании нужно оценить состояние дыхания и кровообращения, артериальное давление, купировать эпилептический статус или повторяющиеся припадки (при их наличии).
 
 Далее необходимо осмотреть голову и шею, кожные покровы, осмотр туловища и конечностей:
 — наличие нефизиологической позы, деформации;
 — увеличение печени, селезенки;
 — патологическая спонтанная двигательная активность (гиперкинез, тремор, судороги);
 — утрата силы в конечностях (парез, плегия);
 — изменения мышечного тонуса;
 — наличие патологических рефлексов и менингеальных знаков;
 — задержка мочи.
 
 Относительным противопоказанием к транспортировке больного является нарушение витальных функций, требующее проведения сердечно-легочного и церебрального реанимационного комплекса.
 
 Лечение на госпитальном этапе. Все пациенты с признаками нарушенного сознания подлежат госпитализации. Время транспортировки не должно превышать 40 минут. После оценки основных синдромов и постановки предварительного диагноза врач должен определить профиль госпитализации:
 — многопрофильный стационар, имеющий в своем составе отделение реанимации, нейрохирургическое и неврологическое отделения;
 — стационар, имеющий токсикологический центр;
 — инфекционная больница.
 
 В стационаре продолжается поддержка витальных функций, проводится осмотр больного и лабораторные исследования. Анализ крови помогает оценить нарушения обмена веществ в организме. Выполняется КТ и МРТ головного мозга, позволяющие уточнить причины нарушения сознания.
 
 Основными направлениями дальнейшей терапии являются:
 — коррекция дыхательных нарушений,
 — коррекция артериального давления,
 — коррекция водно-электролитного обмена (основным инфузионным раствором является 0,9% раствор натрия хлорида, гипоосмоляльные растворы (0,45% раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы) противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга),
 — лечение отека мозга и повышения внутричерепного давления.