Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – травма костей черепа и его содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов). В МКБ-10 описывается кодом S06 (внутричерепная травма), S02.0 (перелом свода черепа), S02.1 (перелом основания черепа), а также S00.0, S00.7-S00.9 (для поверхностных травм головы), S01.0, S01.7-S01.9 (для открытых ран головы), S02.7-S02.9 (для других переломов), S09.7-S09.9 (для других травм головы).
 
 Различают закрытые и открытые ЧМТ. Под закрытыми понимают повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости кожного покрова и волосистой части головы (ран). Для открытых ЧМТ, наоборот, характерно наличие повреждений кожи и волосистой части головы (ран). Из открытых травм особенно опасны перелом свода черепа и перелом основания черепа. Среди закрытых повреждений мозга различают сотрясение мозга, ушиб мозга и сдавление мозга.
 
 Симптомы:
 • При сотрясении головного мозга: факт травмы, утрата сознания до 15 минут, амнезия, общемозговая симптоматика (головная боль, тошнота, рвота), вестибулярные нарушения (нистагм, то есть быстро повторяющиеся движения глазных яблок, неустойчивость в позе Ромберга, промахивание при выполнении пальценосовой пробы).
 • При ушибе головного мозга: длительная утрата сознания с последующим медленным восстановлением, выраженная общемозговая симптоматика и вестибулярные нарушения, наличие очаговой неврологической симптоматики (снижение мышечного тонуса, снижение чувствительности).
 • При сдавлении головного мозга: «светлый промежуток» (промежуток времени после травмы, предшествующий быстрому повторному нарушению сознания); брадикардия; повышение артериального давления; расширение зрачка на стороне гематомы с развитием анизокории (разный диаметр зрачков правого и левого глаза); гемипарез (то есть односторонний частично выраженный паралич) на стороне, противоположной гематоме.
 • При различных открытых ЧМТ: клиническая картина очень вариабельна: от легкой степени нарушения общего состояния и неврологического статуса до самых тяжелых повреждений жизненно важных участков головного мозга с соответствующей клинической картиной.

Рисунок 5. Поза Ромберга.

Лечение на догоспитальном этапе. Лечение начинается с купирования судорог, поддержания дыхания и кровообращения. Все экстренные лечебные мероприятия (в первую очередь устранение гипоксемии, то есть недостатка кислорода, и гипотензии, то есть пониженного артериального давления) следует проводить немедленно и одновременно. У любого пострадавшего с черепно-мозговой травмой необходимо помнить о возможности повреждения шейного отдела позвоночника и внутреннего кровотечения. Пока повреждение позвоночника не будет исключено в стационаре, пациента следует вести как больного, имеющего травму позвоночника, и шейный воротник необходимо наложить обязательно. У пострадавших с ЧМТ в состоянии шока всегда следует подозревать сочетанную травму, даже если при первичном осмотре дополнительных повреждений выявить не удается.
 
 Ниже приведена краткая схема лечения на догоспитальном этапе:
 1. Выполнение жизненно важных лечебных мероприятий:
 — купирование судорог: диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2-4 мл или мидазолам (дормикум) 0,5% 1-3 мл внутривенно;
 — восстановление проходимости верхних дыхательных путей: эвакуация слизи и (или) рвотных масс из полости рта, введение трубки «Combitube» или ларингеальной маски;
 — устранение гипоксии: при сатурации менее 90% – оксигенотерапия (кислород 40-50 об%), при частоте дыхания менее 10-12 в 1 минуту или сатурации менее 85% на фоне оксигенотерапии или сатурации менее 70% – вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ); при апноэ – искусственная вентиляция легких (ИВЛ);
 — остановка наружного кровотечения (при его наличии); на раны накладывают асептические повязки.
 
 Дальнейшая терапия зависит от клинической формы черепно-мозговой травмы и сопутствующих ей повреждений.
 
 2. Лечение ЧМТ легкой степени тяжести (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга I степени): медикаментозная терапия на догоспитальном этапе не проводится.
 
 3. Лечение ЧМТ средней степени тяжести (ушиб головного мозга II степени):
 — при артериальном давлении выше 160/100 мм ртутного столба: магния сульфат 25% 10 мл внутривенно; фуросемид (лазикс) 1% 2 мл внутривенно;
 — при систолическом артериальном давлении менее 90 мм ртутного столба (необходимо целенаправленно искать источник кровотечения или травму позвоночника с развитием спинального шока как причину гипотонии!): инфузионная терапия: раствор Рингера (или его модификации) 400-800 мл внутривенно;
 — нейропротекция: магния сульфат 25% 10 мл внутривенно или мексидол 5% 2-8 мл внутривенно или цитофлавин 10 мл внутривенно;
 — субарахноидальное кровоизлияние: этамзилат (дицинон) 12,5% 4-6 мл внутривенно и транексамовая кислота (транексам) взрослым из расчета 10 мг/кг (0,2 мл 5% раствора на 1 кг веса больного) со скоростью 1 мл в минуту внутривенно.
 
 4. Лечение ЧМТ тяжелой степени (ушиб головного мозга III, сдавление головного мозга):
 — коррекция артериальной гипотонии: раствор Рингера (или его модификации) и декстран-60 (полиглюкин) или раствор гидроксиэтилкрахмала в общем объеме 400-800 мл;
 — нейропротекция: магния сульфат 25% 10 мл внутривенно или мексидол 5% 2-8 мл внутривенно или цитофлавин 10 мл внутривенно;
 — субарахноидальное кровоизлияние: этамзилат (дицинон) 12,5% 4-6 мл внутривенно и транексамовая кислота (транексам) взрослым из расчета 10 мг/кг (0,2 мл 5% раствора на 1 кг веса больного) со скоростью 1 мл в минуту внутривенно.
 
 5. При сочетании ЧМТ с другими тяжелыми травмами: оказание помощи проводят в соответствии с рекомендациями по лечению политравмы.
 
 Госпитализация. Рекомендуется госпитализировать всех больных с черепно-мозговой травмой. Обязательная госпитализация необходима только для пациентов, у которых повреждения головы сочетаются с прогрессирующим ухудшением неврологического статуса, а также пострадавших со стойким нарушением сознания, общемозговой неврологической симптоматикой или локальным неврологическим дефицитом, судорогами, проникающим ранением, открытым или вдавленным переломом черепа, причем направлять таких больных рекомендуется в нейрохирургическое отделение многопрофильного стационара. Транспортировка осуществляется на носилках или спинальном щите в положении с приподнятым головным концом на 15-30° у пациентов со стабильным кровообращением. При гипотензии рекомендуется горизонтальное положение.
 
 При тяжелой ЧМТ общепрофильным выездным бригадам скорой медицинской помощи целесообразно вызвать себе в помощь специализированную выездную бригаду скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации. При этом указывается, что у пострадавшего с нарушениями сознания по шкале комы Глазго 8 баллов и менее (кома) в целях обеспечения нормальной оксигенации и ликвидации гиперкапнии (повышенного содержания углекислого газа в крови) должна быть проведена интубация трахеи. Это вмешательство предпочтительно проводить сотрудникам специализированной бригады, а общепрофильные бригады должны иметь возможность воспользоваться альтернативными методиками: двухпросветной ларингеальной трубкой или трубкой «Combitube».
 
 Лечение на госпитальном этапе. Служба нейротравматологической помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой в многопрофильном стационаре должна включать приемное отделение, нейрохирургическое, неврологическое, травматологическое отделения, дежурного врача скорой медицинской помощи, дежурного врача-невролога, врача-хирурга, врача травматолога-ортопеда, дежурного врача-нейрохирурга, постоянно готовую к работе операционную, укомплектованную оборудованием и персоналом, отделение реанимации, лабораторную службу и все оборудование, необходимое для лечения пострадавших с нейротравмой. В любой момент должно быть обеспечено проведение компьютерно-томографического исследования. В первую очередь проводится восстановление и поддержание жизненно важных функций: дыхания, кровообращения. Выполняется осмотр больного по особому плану. В зависимости от вида травмы назначаются различные диагностические исследования: КТ, МРТ, ангиография, электроэнцефалография. Далее проводится комплексное лечение по показаниям.
 
 Неврологический осмотр пациента с ЧМТ и оценка состояния по шкаде комы Глазго
 
 Неврологический осмотр
 Неврологический осмотр – основная диагностическая методика для оценки состояния пациента и принятия решения о выполнении КТ, МРТ, ангиографии, ЭЭГ и других диагностических действий. Цели проведения неврологического осмотра:
 — формулировка топического диагноза у пациента;
 — оценка динамики очаговой и общемозговой симптоматики;
 — выбор инструментальных методов исследования (КТ, МРТ, ЭЭГ, ангиографии и так далее).
 
 Частота осмотра в зависимости от степени тяжести состояния пациента:
 — каждые 1-2 часа у пациентов с повреждениями мозга различного генеза в острой фазе заболевания;
 — 1-2 раза в сутки при стабилизации состояния больного.
 
 План клинического неврологического осмотра:
 • Оценка положения больного в постели.
 • Реакция на обращенную речь.
 • Реакция на болевые раздражения.
 • Проявления полушарной симптоматики.
 • Проявления диэнцефального синдрома.
 • Оценка сегментарной стволовой симптоматики (подробно по всем уровням ствола).
 • Наличие дислокационной и менингеальной симптоматики.
 • Заключение по осмотру с указанием топического диагноза, основных синдромов и динамики по сравнению с предыдущим осмотром.
 
 Оценка положения больного в постели (в форме описания):
 • Активное.
 • Пассивное.
 • Вынужденное.
 • Патологические позы.
 
 Менингеальная симптоматика:
 • Ригидность затылочных мышц.
 • Наличие симптомов Кернига.
 
 Реакция на обращенную речь:
 • Нет реакции.
 • Отдельные звуки.
 • Невнятная речь.
 • Односложные ответы.
 • Четкая артикуляция.
 • Общается, но нарушена ориентация (пространство, время, личная ситуация).
 • Полностью ориентирован.
 
 Реакция на боль (наиболее важна у больного в коме):
 • Дифференцированная.
 • Недифференцированная.
 • По типу позно-тонических реакций.
 • Сгибательная – уровень повреждения выше среднего мозга.
 • Разгибательная – уровень повреждения – средний мозг и ниже среднего мозга.
 
 Проявления полушарной симптоматики:
 • Парез взора в сторону (взор направлен к очагу).
 • Гемипарез на противоположной стороне.
 • Судорожный синдром.
 
 Проявления диэнцефального синдрома:
 • Вегетативно-висцеральные нарушения.
 • Нарушение моторики ЖКТ.
 • Парез кишечника.
 • Тахикардия.
 • Гипергидроз.
 • Гипо-/гипертермия.
 • Водно-электролитные нарушения (например, несахарный диабет).
 • Гормональные изменения.
 
 Оценка состояния ствола мозга:
 • Средний мозг. Оцениваются:
 — размер глазных щелей;
 — размер зрачков;
 — реакция на свет;
 — положение и движение глазных яблок;
 — рефлекторный взор вверх;
 — окулоцефалический рефлекс.
 
 • Мост. Оцениваются:
 — ширина глазных щелей;
 — роговичные рефлексы;
 — размер зрачков;
 — мимическая реакция;
 — положение нижней челюсти;
 — реакция на раздражение роговиц и лица;
 — парез взора (стволовый).
 
 • Продолговатый мозг. Оцениваются:
 — характер дыхания;
 — состояние гемодинамики;
 — бульбарный синдром;
 — сохранность парасимпатической иннервации.
 
 Дислокационный синдром. Диэнцефальная стадия:
 • Сонливость/возбуждение, сужение зрачка на стороне очага.
 • Патологическое дыхание (Чейна-Стокса).
 • Гипертермия.
 • Плавающие движения глазных яблок.
 • Реакции децеребрации.
 
 Стадия среднего мозга.
 • При латеральной дислокации.
 • Анизокория на стороне очага.
 • Гемипарез на противоположной стороне.
 • При центральной дислокации.
 • Двусторонний миоз.
 • Парез взора вверх.
 • Отсутствует окулоцефалический рефлекс.
 • Тахипноэ.
 • Реакции децеребрации.
 
 Стадия нижних отделов ствола.
 • Тахипноэ, апноэ.
 • Артериальная гипер-/гипотензия.
 • Мышечная атония.
 • Двусторонний мидриаз.
 
 Заключение по неврологическому осмотру.
 • Оценка уровня бодрствования (ясное – полная ориентация, сомноленция, оглушение, сопор, кома 1-3).
 • Стволовый синдром (уровень поражения).
 • Рефлекторно-двигательная сфера (наличие тетра-, гемипареза, мышечный тонус, сухожильные рефлексы).
 • Предположительный топический диагноз.
 • Наличие положительной или отрицательной динамики по сравнению с предыдущим осмотром.
 • Особенности (например, седативная терапия).
 
 Помимо описательной, общепринята оценка состояния уровня бодрствования по шкале комы Глазго в баллах (используется преимущественно у больных с ЧМТ) и сопоставление со шкалой уровня угнетения сознания.
 
 Шкала комы Глазго. Открывание глаз:
 • Отсутствие – 1.
 • На боль – 2.
 • На оклик – 3.
 • Произвольное – 4.
 
 Двигательные реакции:
 • Отсутствуют – 1.
 • Позно-тонические разгибательные – 2.
 • Позно-тонические сгибательные – 3.
 • Недифференцированные (отдергивание) – 4.
 • Дифференцированные (к месту боли) – 5.
 • Выполняет по команде – 6.
 
 Речь:
 • Отсутствует – 1.
 • Нечленораздельные звуки – 2.
 • Непонятные слова – 3.
 • Спутанная – 4.
 • Правильная, больной ориентирован – 5.
 
 Сопоставление балльной оценки по шкале комы Глазго и состояния сознания по А. Н. Коновалову и соавторов. ШКГ в баллах:
 • 15 – ясное сознание (полная ориентировка).
 • 13-14 – умеренное оглушение (сонливость, дезориентировка).
 • 11-12 – глубокое оглушение (выраженная сонливость, речевой контакт затруднен).
 • 9-10 – сопор (защитные реакции и открывание глаз на боль).
 • 6-8 – умеренная кома, кома 1 (нет речевого контакта, открывания глаз, выполнения инструкций).
 • 4-5 – глубокая кома, кома 2 (нет защитных реакций на боль, патологические реакции, снижение стволовых рефлексов), нарушения гемодинамики, дыхания.
 • 3 – терминальная кома, кома 3 (мышечная атония, угнетение всех стволовых рефлексов, сухожильные могут вызываться со спинального уровня, выраженные нарушения гемодинамики и дыхания).