Шок

Шок – патологический процесс, характеризующийся острой системной, органной и тканевой гипоперфузией (то есть недостатком кровоснабжения), неспособностью вследствие этого обеспечить адекватный аэробный клеточный метаболизм и проявляющийся прогрессирующей мультиорганной дисфункцией. Это опасное для жизни состояние, при котором необходима экстренная медицинская помощь. Код по МКБ-10 – R57.9 (шок неуточненный). Шок может возникнуть под воздействием внешних и внутренних причин. Высокая частота сердечных сокращений или нарушения сердечного ритма в сочетании с артериальной гипотензией говорят о возможности его развития.
 
 Классификация шока. Выделяют следующие разновидности шока:
 1. Гиповолемический шок связан с гиповолемией – недостатком объема циркулирующей крови и нарушением соотношения между ее составляющими. Возникает при сильной потере крови, плазмы, воды и подразделяется на геморрагический (при массивной кровопотере) и негеморрагический (обезвоживание из-за рвоты, диареи, ожогов и других причин). Шок, развивающийся в ответ на тяжелую травму, называют травматическим.
 2. Кардиогенный шок обусловлен нарушенной производительностью сердца. Он возникает из-за снижения сократительной способности миокарда (при инфаркте, миокардите, кардиомиопатии, травме сердца) или из-за нарушения сердечного ритма, пороков сердца.
 3. Обструктивный шок происходит из-за возникновения физического препятствия кровотоку. Его причинами могут быть наружная компрессия сердца и сосудов средостения (тампонада перикарда кровью или экссудатом, слипчивый перикардит, опухоли средостения, напряженный пневмоторакс) или обструкция (закупоривание) легочной артерии, аорты.
 4. Дистрибутивный шок развивается в связи с резким падением сосудистого тонуса. Он возникает при сепсисе (септический шок), анафилактических реакциях (анафилактический шок), высокой спинальной травме (спинальный шок).
 5. Смешанный шок вызывается комплексом факторов, его основные причины: тиреотоксический криз, острая надпочечниковая недостаточность, отравления кардио-, нейро-, гепатотропными препаратами, остро развившиеся метаболические расстройства и другие.
 
 Симптомы шока:
 1. Основные:
 — бледные или цианотичные кожные покровы, признаки нарушения периферической перфузии – симптом белого пятна более 3 секунд;
 — уровень систолического артериального давления менее 90 мм ртутного столба или его снижение более чем на 40 мм ртутного столба для соответствующей возрастной категории.
 
 2. Дополнительные:
 — изменение сознания и психического статуса (оглушение, сопор, кома, психомоторное возбуждение);
 — снижение темпа мочеотделения.
 
 В ходе первичного осмотра пациента необходимо оценить тяжесть перфузионных расстройств (степень шока), вероятную причину его развития и тяжесть первичной органной дисфункции. Оценка состояния пациента проводится по алгоритму АВС (Airway: проходимость дыхательных путей, Breathing, Circulation: эффективность дыхания и кровообращения).
 
 Лечение на догоспитальном этапе. Основные задачи лечения на догоспитальном этапе: стабилизация кровообращения, обезболивание, коррекция нарушений газообмена. Целевыми показателями интенсивной терапии на догоспитальном этапе являются: улучшение цвета кожных покровов, психического статуса (если пациент в сознании), купирование болевого синдрома, стабилизация систолического артериального давления на значениях не ниже 80 мм ртутного столба (70 мм ртутного столба при признаках продолжающегося кровотечения); сатурация крови по данным пульсоксиметрии не ниже 90%, частота сердечных сокращений не ниже 60 и не более 110 в минуту, центральное венозное давление не выше 15 см водяного столба (10 мм ртутного столба).
 
 • При терминальном состоянии проводят сердечно-легочную реанимацию.
 • При наружном кровотечении осуществляют его остановку. Необходимо также выполнить транспортную иммобилизацию, зондирование желудка (при признаках кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, высокой вероятности развития аспирационного синдрома), переднюю тампонаду при носовом кровотечении, дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе.
 • При признаках компенсированного или субкомпенсированного шока (кожа бледная и холодная, симптом белого пятна положителен, дыхание учащено, пациент заторможен или адинамичен, частота сердечных сокращений до 100 в минуту или до 120 в минуту, систолическое артериальное давление в пределах 100-90 мм ртутного столба или до 80-75 мм ртутного столба, диурез нормальный или снижен) нужно обеспечить периферический венозный доступ, обезболивание, оксигенотерапию.
 • При развитии декомпенсированного шока (больной заторможен и безразличен к окружающему, кожа его имеет землистый оттенок, частота сердечных сокращений возрастает до 130-140 в минуту, систолическое артериальное давление снижается до 60 мм ртутного столба и менее; диастолическое давление чаще не определяется, анурия) показаны катетеризация центральной вены с обязательным определением величины центрального венозного давления (ЦВД), обезболивание, оротрахеальная интубация (ларингеальная маска, ларингеальная трубка, комбитрубка), аппаратная (ручная) вентиляция легких.
 • Обезболивание достигается внутривенным введением наркотических анальгетиков в комбинации с бензодиазепинами; потенцирующим эффектом обладают ненаркотические анальгетики, антигистаминные препараты.
 • Инфузионным средством первой линии для пациентов с гиповолемическим и дистрибутивным шоком являются натрийсодержащие кристаллоидные препараты: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера. Показаны также сбалансированные по составу инфузионные среды, содержащие лактат, ацетат, фумарат или сукцинат (ацесоль, мафусол, меглюмина натрия сукцинат или их аналоги).
 • Инфузионную терапию для пациентов с кардиогенным и обструктивным шоком проводят в тестовом, нагрузочном режиме. Она позволяет выявить возможный резерв миокарда по увеличению сердечного выброса в ответ на усиление преднагрузки. Препараты выбора – натрийсодержащие кристаллоидные препараты: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, возможно применение коллоидных гетерогенных растворов (растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК)), преимущество которых подтверждено при обструктивном шоке. Инфузию проводят в объеме, не превышающем 300-500 мл под контролем центрального венозного давления. Применяются также глюкокортикостероиды и адреномиметики, однако их использование требует учета ряда особенностей, иначе они могут быть опасны.
 
 Анафилактический шок возникает по причине сильной аллергической реакции (обычно на укус насекомого или введение лекарственных препаратов). Для лечения рекомендуется андреномиметик – эпинефрин. Пациента нужно уложить, приподняв ноги, и начинать с введения эпинефрина внутримышечно в переднебоковую поверхность верхней трети бедра из расчета 0,01 мг/кг; максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг, для ребенка – 6-12 лет – 0,3 мг, до 6 лет – 0,15 мг. При отсутствии ответа через 5 минут инъекцию повторяют. Если лечение не дает эффекта, при обязательном мониторировании сердечной деятельности переходят на внутривенное введение, а при дальнейшем отсутствии ответа – инфузию того же препарата. Обеспечивается подача кислорода средним потоком через лицевую маску. После эпинефрина внутривенно вводятся солевые растворы болюсно и глюкокортикостероиды, а при наличии проявлений со стороны кожи и слизистых – антигистаминные препараты. В частности, дозировка солевых растворов для внутривенного болюсного введения: 20 мл/кг массы тела, при сердечной недостаточности – не более 250 мл за 5–10 минут. Дозировка глюкокортикостероидов: взрослым – дексаметазон 8-32 мг внутривенно капельно, или преднизолон 90-120 мг внутривенно капельно или струйно или другие глюкокортикостероиды; детям – метилпреднизолон 1 мг/кг, максимум 50 мг, или преднизолон 2-5 мг/кг или другие. Дозировка антигистаминных препаратов: клемастин 0,1% – 2 мл (2 мг) взрослым для внутривенного или внутримышечного введения, детям – внутримышечно по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на 2 инъекции; хлоропирамин 2% – 1 мл (20 мг) для внутривенного или внутримышечного введения взрослым 1-2 мл, детям – начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл); дифенгидрамин для взрослого – 25-50 мг, для ребенка весом менее 35-40 кг – 1 мг/кг, максимально 50 мг.
 
 Лечение на госпитальном этапе. Все пациенты с шоком любого типа должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии по предполагаемому профилю заболевания, минуя стационарное отделение скорой медицинской помощи, причем медицинское учреждение нужно заранее предупредить о доставке больного. В случае травмы, внутреннего кровотечения, а также при шоке невыясненного происхождения, показана госпитализация в противошоковую операционную. В дальнейшем продолжается восстановление и поддержание жизненно важных функций, проводится обследование и лечение в зависимости от имеющихся травм или заболеваний.