Раны и кровотечения

Раны
 Рана – открытое повреждение кожных покровов и подлежащих тканей. По МКБ-10 кодируются в зависимости от поврежденной части тела (S01-T01). Раны различают:
 1) по происхождению (резаные, колотые, ушибленные, огнестрельные и другие);
 2) по глубине проникновения (поверхностные и глубокие);
 3) по отношению к изолированным областям тела (проникающие и непроникающие);
 4) по виду раневого канала (касательные, сквозные и слепые).
 
 Основные клинические проявления ран: боль, зияние, кровотечение. Тяжелые глубокие и обширные раны, сопровождающиеся повреждением крупных сосудов, костного скелета (открытые переломы), внутренних органов, отрывами конечностей, могут осложняться острой кровопотерей и травматическим шоком. Первая врачебная помощь при ранах включает в себя остановку кровотечения, обезболивание, обработку раны с наложением асептической повязки, выполнение транспортной иммобилизации, придание пострадавшему на щите и носилках положения, определяемого основным повреждением, экстренную доставку в стационар.
 
 Кровотечения
 Кровотечение – истечение крови из поврежденного сосуда. В МКБ-10 имеются коды T79.2 – травматическое кровотечение, R58 – неклассифицированное; O46.9 – беременной (дородовое), T81.0 и некоторые другие. Кровотечение может быть наружным и внутренним (в полости тела, в окружающие ткани). Различают также артериальные, венозные и капиллярные кровотечения.
 
 Симптомы наружного кровотечения. При артериальном – алая (светло-ярко-красного цвета) кровь ритмично, пульсирующей струей изливается из зияющей раны. Венозное кровотечение характеризуется истечением из раны темно-вишневой крови сплошным непрерывным ручьем. Капиллярное кровотечение наблюдается при ссадинах, царапинах – кровь из поврежденных мелких сосудов вытекает, как из губки. Особенно опасно артериальное кровотечение. Оно в короткие сроки может привести к значительной кровопотере и смерти пострадавшего.
 
 Симптомы внутреннего кровотечения. Кровь изливается внутрь, поэтому не видна. Местные проявления внутренней кровопотери:
 — при внутритканевом кровотечении – ишемия (болевой синдром дистальнее повреждения, нарушение периферической пульсации, изменение цвета кожи периферического участка, чувствительности, объема активных и пассивных движений), напряженная гематома;
 — при внутриполостном ‒ признаки сдавления черепа, тампонада перикарда, в плевральной полости – притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов;
 — в брюшной полости – притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
 
 Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость. Объективные симптомы: бледность и влажность кожных покровов, осунувшееся лицо, частый и слабый пульс, учащенное дыхание (в тяжелых случаях дыхание Чейна-Стокса), снижение артериального и венозного давления. Появление кровавой рвоты, жидкого дегтеобразного стула, кровохарканья делает диагноз внутреннего кровотечения безусловным. (Первые два признака говорят о желудочно-кишечном кровотечении, кровохарканье – о легочном).
 
 Величину кровопотери можно быстро определить по индексу шока Альговера, то есть отношению частоты пульса в минуту к систолическому артериальному давлению:
 
 Индекс шока=Ps÷AДсист.
 
 В норме при отсутствии кровопотери индекс Альговера равен 0,5. Его увеличение до показателя 0,8-0,9 говорит о кровопотере около 15-20% и наступлении шока первой (начальной) степени. Помощь при шоке рассматривается ниже в соответствующей главе.
 
 Способы временной остановки кровотечения. В настоящее время на догоспитальном этапе скорой помощи используются следующие способы временной остановки кровотечения: прямое давление на рану, наложение давящей повязки, пальцевое прижатие артерии, максимальное сгибание конечности в суставе и наложение жгута; в некоторых случаях применяются тугая тампонада раны (например, при ранениях шеи) и специальные хирургические инструменты, зажимающие сосуд – кровоостанавливающие зажимы (например, при ранениях живота).
 
 Методика применения основных способов временной остановки кровотечения на этапе скорой медицинской помощи такая же, как и при первой (доврачебной) помощи. Прямое давление на рану – способ самый простой, но кратковременный. Давящая повязка – более длительный способ, показанием к ее наложению служит любое ранение, главным образом конечности, без явных признаков повреждения крупного сосуда (капиллярные кровотечения, истечение крови из поврежденных мелких артерий и вен). Пальцевое прижатие используют для остановки кровотечения из крупных артерий, обычно перед последующим наложением жгута.
 
 Рекомендуется использовать следующие точки пальцевого прижатия артерий:
 — Общая сонная артерия – прижимается на передней поверхности шеи снаружи от гортани на стороне повреждения, четырьмя пальцами, по направлению к позвоночнику.
 — Подключичная артерия – в ямке над ключицей к первому ребру, четырьмя выпрямленными или согнутыми пальцами.
 — Плечевая артерия – к плечевой кости с внутренней стороны между бицепсом и трицепсом в средней трети плеча, четырьмя пальцами кисти, обхватывающей плечо (при кровотечении из ран средней и нижней трети плеча, предплечья и кисти).
 — Подмышечная артерия – к плечевой кости в подмышечной впадине, прямыми, жестко зафиксированными пальцами, с достаточной силой, в направлении плечевого сустава, который следует придерживать другой рукой (при кровотечении из раны плеча ниже плечевого сустава).
 — Бедренная артерия – ниже паховой складки, кулаком, зафиксированным второй рукой, весом всего тела медработника (при кровотечении из ран в области бедра).
 
 В этих местах всегда прощупывается пульсация артериальных стволов.

Рисунок 1. Точки пальцевого прижатия артерий.

Тампонада раны и давящая (тугая бинтовая) повязка в сочетании с возвышенным положением конечности, могут помочь остановить как профузное венозное, так и большинство артериальных кровотечений. Это позволяет избежать применения таких опасных методов остановки кровотечения, как жгут или закрутка.
 
 При максимальном, форсированном сгибании конечности в суставе с фиксацией в этом чрезмерно согнутом положении просвет кровеносных сосудов перекрывается. Этот эффект можно усилить, если на сгибательную поверхность положить тугой ватно-марлевый валик, индивидуальный перевязочный пакет или любой другой предмет и затем прочно фиксировать конечность в этом чрезмерно согнутом положении. Способ применяется для остановки артериального кровотечения. Он непригоден для остановки кровотечения из ран, сочетающихся с переломами.
 
 Для остановки кровотечения в области кисти и предплечья сгибают руку в локтевом суставе, в локтевой сгиб вкладывают ватно-марлевый валик и бинтовой повязкой или брючным ремнем прочно фиксируют плечо и предплечье с максимальным сближением их сгибательных поверхностей. Для остановки кровотечения из подключичной области и верхней половины плеча валики вкладывают в подмышечные области. Руки, согнутые в локтевых суставах, заводят за спину и плотно фиксируют одну к другой с помощью брючного ремня или бинтовой повязки. Кровотечение из раны голени останавливают вкладыванием в подколенную ямку плотного ватно-марлевого валика, чрезмерным сгибанием нижней конечности в коленном суставе и прибинтовыванием голени к бедру.
 
 Методика наложения жгута (по Л. Н. Дежурному). Жгут нужно накладывать только при артериальном кровотечении при ранении плеча и бедра, между раной и сердцем, как можно ближе к ране. Если место наложения жгута приходится на среднюю треть плеча и на нижнюю треть бедра, следует наложить жгут выше. Накладывать жгут обязательно поверх одежды или ткани, заведя его за конечность или растянув. При этом кровотечение останавливается первым туром жгута, а все остальные служат для фиксации и каждый последующий примерно наполовину перекрывает предыдущий. После крепления жгут нужно оставить на виду, не закрывая одеждой или повязкой.
 
 Точное время наложения указывают в прикрепленной записке. После наложения жгута конечность следует обездвижить и термоизолировать. Максимальное время наложения жгута – 60 минут в теплое время года и 30 минут в холодное. Если доставить больного за это время в стационар не удалось, снова выполняют пальцевое прижатие выше жгута, снимают его, легко массируют конечность, а затем накладывают жгут снова, чуть выше, чем в первый раз. Наибольшее время повторного наложения – 15 минут.
 
 В отношении времени нахождения конечности «под жгутом» мнения экспертов расходятся. Федерация анестезиологов и реаниматологов в рекомендациях по острой массивной кровопотере подчеркивает, что в большинстве публикаций максимальное безопасное время – два часа, однако в военно-полевых условиях описаны случаи, в которых кровоостанавливающий жгут оставался наложенным в течение шести часов с последующим полноценным восстановлением конечности. Клинические рекомендации предписывают время 2 часа летом и 1 час зимой. Также есть рекомендации по еще меньшим срокам: 60 минут в теплое время года и 30 минут в холодное.
 
 Закруткой могут служить различные предметы: платок, ремень, тесьма, полоски прочной ткани. Любой из этих предметов накладывают выше места ранения и концы его завязывают узлом с петлей. В петлю вставляют палку, с помощью которой закрутку затягивают до тех пор, пока не прекратится кровотечение. После этого свободный конец палки закрепляют бинтом. При наложении закрутки руководствуются теми же правилами, что и при пользовании жгутом. Нельзя употреблять для закрутки тонкие веревки, электрический провод, телефонный кабель, так как при их затягивании могут быть сильно повреждены мягкие ткани. После остановки кровотечения конечность должна быть иммобилизирована.
 
 Пострадавших с временно остановленным кровотечением следует в экстренном порядке доставить в дежурный хирургический стационар в горизонтальном положении на щите или носилках. Пострадавшим с острой кровопотерей в чрезвычайных ситуациях при наличии массивной кровопотери одновременно с транспортировкой проводятся: противошоковая инфузионная терапия, дача кислорода (оксигенотерапия), новокаиновые блокады, причем введение наркотических анальгетиков категорически запрещено. На госпитальном этапе применяют различные методы окончательной остановки кровотечения: перевязка сосуда в ране, наложение сосудистого шва, тампонада, клипирование, лазерная и плазменная коагуляция кровоточащих сосудов и другие.